L'impact de l'approche de la Compétence face au paludisme

“Il y a dans les communautés de l’intelligence qui dort.
C’est à nous de l’éveiller ».
Blaise Sedoh

Monsieur Tindandjoa Doguene, cultivateur à Djangou, dans la région des Savanes, était resté silencieux pendant toute la séance d’auto évaluation. Pourtant, beaucoup de ses voisins s’étaient exprimés. Les femmes notamment, ce qui était nouveau ! A la fin, seulement, il s’est levé et il a annoncé à l’assemblée : « Maintenant, j’ai compris que le paludisme était véhiculé par les moustiques. Je vais vendre mon coq et acheter une moustiquaire ! »

Comme beaucoup de ses compatriotes, M. Tindandjoa avait jusqu’à ce jour attribué les symptômes du paludisme à l’ardeur du soleil, ou encore, pour les cas graves, à quelque sort jeté par des voisins malveillants. Certes, des informations plus scientifiques étaient parvenues jusqu’au village et certains y avaient prêté attention. Mieux encore, en 2004, une impressionnante campagne nationale  avait permis de distribuer 866 000 moustiquaires imprégnées d’insecticide à travers tout le pays (4,5 milliards de francs CFA, financée par la Croix Rouge Canadienne).

La Croix Rouge Togolaise avait participé en première ligne à cette opération en mobilisant ses 15 000 volontaires. Mais comme le dit son président, Norbert Paniak : « C’est une chose de distribuer des moustiquaires, une autre de les utiliser. Et le plus important, dans la lutte contre le paludisme, c’est la sensibilisation des populations. Que les communautés reconnaissent le problème et qu’elles se prennent en charge ».

Or, en 2004, ce n’était pas toujours le cas. Lucien Lokou, agent de la Croix Rouge à Soutouboua se souvient : « Certaines personnes étaient réticentes. Elles disaient qu’il fait chaud sous les moustiquaires, où même qu’on s’y sent « comme dans un cercueil »  ...  Nous étions là, avec nos volontaires, mais nous parlions dans le vide ... et les messages des médias avaient peu d’écho ».
Soucieuse d’optimiser au maximum l’impact de la campagne de 2004, la Croix Rouge Togolaise avait décidé le lancement d’une vaste opération de suivi, baptisée « Keep up ». Il s’agissait de s’assurer non seulement de l’utilisation des moustiquaires, mais aussi de la mise en oeuvre par la population de toutes les actions de prévention et de traitement.
Mais comment faire ?

Blaise Toulassi Sedoh, coordinateur national de la Croix Rouge chargé du programme du VIH/SIDA et du paludisme et coordinateur national adjoint de cette campagne de 2004, était particulièrement convaincu de l’indispensable mobilisation communautaire.  Il avait fait l’expérience, pour le VIH/sida, de l’efficacité d’une approche basée sur le potentiel des communautés. Initiée par la Constellation pour la Compétence face au Sida, une ONG active dans plus de vingt pays, cette approche, sa méthodologie rigoureuse, ses outils - en particulier la grille d’auto évaluation - venait d’être adaptée à la lutte contre la Malaria avec l’appui de  Roll Back Malaria.  Et Blaise Seddo avait été l’un des facilitateurs de l’atelier de Mombassa.
Convaincu que l’outil d’auto évaluation répondait parfaitement au souci de suivi de la campagne de 2004, Blaise l’avait fait intégrer à la stratégie de mobilisation communautaire de la Croix Rouge.

Dès janvier 2005, il formait 22 « coaches » de district répartis dans tout le pays. Chacun d’entre eux allait, à son tour, transmettre la maîtrise de l’outil d’auto évaluation à quelque 30 ou 40 coaches locaux (le coach local supervise les activités des volontaires de la croix rouge dans sa communauté), souvent accompagnés de volontaires, ainsi qu’à d’innombrables clubs des mères. Ces dernières allaient jouer un rôle déterminant.

« A partir de ce moment, se rappelle Blaise, nous avons utilisé l’outil d’auto évaluation systématiquement, d’un bout à l’autre du pays. Depuis lors, l’approche de la Compétence des communautés face au paludisme, est devenue partie intégrante de la culture de la Croix Rouge Togolaise ».
Ce n’est pas un hasard. La Croix Rouge et la Constellation partagent en effet une même vision de l’homme. Chez tous les coaches de district de la Croix Rouge, tous les coaches locaux, la profession de foi est identique : « L’homme est l’élément central de toute solution ; s’il n’est pas placé au centre, il n’y a pas de solution ». Et la Constellation agit, partout dans le monde, pour promouvoir la réponse des communautés locales aux défis qu’elles doivent affronter.

En outre, loin d’être un énième nouveau programme concocté dans quelque lointain état- major, la Compétence face au paludisme et son outil d’autoévaluation s’insèrent naturellement dans les stratégies existantes qu’elles dynamisent. « De tous temps, les programmes nationaux ont été des programmes descendants, rappelle Blaise Sedoh. Mais il ne suffit pas d’avoir un programme : si les gens ne sont pas motivés, ne participent pas, on n’a pas de résultat. L’auto évaluation permet de partir de la base. La communauté s’approprie la lutte, et c’est le seul garant de l’efficacité et de la durabilité de l’action ».

Une même vision de l’homme

Ce n’est pas un hasard. La Croix-Rouge et la Constellation partagent en effet une même vision de l’homme. Chez tous les coaches de district de la Croix-Rouge, tous les coaches locaux, la profession de foi est identique : « L’homme est l’élément central de toute solution : s’il n’est pas placé au centre, il n’y a pas de solution ». Et la Constellation agit, partout dans le monde, pour promouvoir la réponse des communautés locales aux défis qu’elles doivent affronter.

En outre, loin d’être un énième nouveau programme concocté dans quelque lointain état- major, la Compétence face au paludisme et son outil d’autoévaluation s’insèrent naturellement dans les stratégies existantes qu’elles dynamisent. « De tous temps, les programmes nationaux ont été des programmes descendants, rappelle Blaise Sedoh. Mais il ne suffit pas d’avoir un programme : si les gens ne sont pas motivés, ne participent pas, on n’a pas de résultat. L’auto évaluation permet de partir de la base. La communauté s’approprie la lutte, et c’est le seul garant de l’efficacité et de la durabilité de l’action ».

Un outil adopté par tous

De Lomé à Nanergou (tout au nord, à 20 kms du Burkina Faso), en passant par Tsévié, Gbota Assigamé, Atakpamé, Doumé, Soutouboua, Aloukpabountou, Sokodé, Djangou et Dapaong,  toutes les communautés que nous avons visitées, toutes les coordinations régionales de la Croix Rouge rencontrées, avaient fait de l’auto évaluation l’outil moteur de leur prise de conscience du paludisme et de leur action.

De quoi s’agit-il au juste ? D’un document qui permet à la communauté d’évaluer elle-même, son niveau de compétence face au paludisme, de décider de ses priorités et d’élaborer le plan d’action qui lui permettra d’atteindre les objectifs qu’elle s’est fixés.  Le cadre d’auto évaluation présente 14 bonnes pratique, allant de la reconnaissance du paludisme comme maladie, jusqu’à la mobilisation des ressources, en passant par l’utilisation des moustiquaires, les visites prénatales, etc. Cinq niveaux permettent aux communautés de mesurer où elles en sont dans chacun de ces domaines.

Cette prise de conscience mène naturellement à établir des priorités, à adopter un plan d’action, et à l’action effective : moustiquaires, villages propres, etc. Rapidement s’établit un cercle vertueux : le village constate que les cas de paludisme se font plus rares. La dynamique de l’action s’en trouve renforcée.

Toute autoévaluation est d’abord une occasion de discussion féconde, un outil puissant de libération de la parole. Certes, nous sommes ici dans une société où depuis la nuit des temps,  on discute, en famille, en groupe de quartier. On parle de politique, de problèmes de terrains, de problèmes de femmes. « Mais ce sont autant de questions qui divisent », nous a-t-on fait remarquer. « En faisant notre auto évaluation face au paludisme, en décidant d’actions communes, nous parlons de sujets qui nous réunissent, nous rapprochent, nous mobilisent ».

Le Dr Kuami Battah, chef du département santé de la Croix Rouge Togolaise, rencontré à Sokodé, compte bien étendre cette pratique à l’ensemble du pays, à l’occasion de la seconde grande opération de suivi qui fera suite, de 2009 à 2011, à la nouvelle campagne de distribution massive de moustiquaires (décembre 2008). « Nous continuerons d’utiliser systématiquement cet outil et de l’étendre à toutes les localités où nous intervenons, car il permet l’appropriation de la question du paludisme par les communautés : elles font elles-mêmes le diagnostic de leur situation et se fixent des objectifs ».

Ade lassissi Aremu, coordinateur régional de la Croix Rouge pour la Région des Savanes, renchérit : « C’est un outil simple. Inutile d’avoir un doctorat pour l’utiliser. Il est à la portée du paysan ».

Et à  Aloukpabountou, l’infirmier précise : « l’autoévaluation nous est très, très utile. Avant, nous ne savions pas où nous en étions. Maintenant si. Et il suffit de rappeler le plan d’action décidé par la communauté pour que tout le monde s’y mette ... »

Des résultats

Médecin de santé publique, Hyacinthe Atobiank est le responsable du programme de la Croix Rouge Suisse dans la région du Centre (chaque coordination régionale de la Croix-Rouge est soutenue par une Croix-Rouge étrangère). A ce titre il a été chargé, en août 2008,  de mesurer l’impact de l’approche de la Compétence face au paludisme, et de l’utilisation de l’auto évaluation, dans toute cette région. Pour ce faire, il a systématiquement comparé des communautés où la Croix Rouge est présente (ci-dessous désignées comme  Groupe 1), et qui toutes pratiquent cette approche, à d’autres sans contact avec elle (Groupe 2).

Présence des moustiquaires dans les maisons.
Groupe 1 : 78%
Groupe 2 : 60 %

Prévalence du paludisme chez les moins de cinq ans
Groupe 1 : 37%
Groupe 2 : 54 %

Utilisation des moustiquaires imprégnées pour les moins de cinq ans
Groupe 1 : 68 %
Groupe 2 : 48 %

« Ces observations, conclut le Dr Atobiank, justifient pleinement que nous conservions et développions l’usage de l’outil d’auto évaluation ».

Dans toutes les communautés visitées, les témoignages allaient dans le même sens :

. Mme Katerita, à Gboto Assigamé : « Avant, le paludisme tuait beaucoup, maintenant la mortalité a beaucoup diminué ».

• Evegno Komi, lycéen en classe de 3ème à Doumé : « Chez, moi, nous tombions souvent très malades du paludisme. Maintenant que nous en connaissons la cause, nous avons creusé un puits perdu pour évacuer les eaux usées, nous dormons sous moustiquaires et depuis deux ou trois ans, il n’y a pratiquement plus de palu chez nous. Et si quelqu’un se sent mal, il va tout de suite se faire soigner. La plupart de mes camarades de classe ont adopté cette attitude ».
• Un ancien de Djangou : « Avant la sensibilisation de la Croix Rouge, il y avait beaucoup de malades. Maintenant, la maladie diminue : nous avons compris que le paludisme n’aime pas la propreté. Les hommes sarclent autour des maisons, les femmes balayent, on enterre les vieilles boites de conserve et tout ce qui pourrait retenir de l’eau, on installe des puits perdus, toutes les familles ont des moustiquaires. »
• Une ancienne de Nanergou : Dans le temps, les maladies étaient innombrables, en particulier le paludisme. Je félicite le club des mères qui a assaini le milieu ».

Les clubs des mères,
cheval de Troie de la Compétence

Pour stimuler la prise de conscience et éveiller cette « intelligence qui dort dans les villages », la Croix Rouge s’appuie sur tous les relais de communication de son réseau et sur toutes les structures existantes dans les communautés :

• A l’échelon des régions : les coordinateurs régionaux de la CRT (salariés)
• A l’échelon des districts : les coaches de district (bénévoles ou salariés selon les districts)
• A l’échelon de chaque communautés : les coaches locaux * (tous bénévoles), le groupe des volontaires de la Croix Rouge, les comités villageois de développement, les groupes de théâtre, les groupes de jeunes, les infirmiers...  Et surtout les clubs des mères. C’est un vrai choix politique comme le souligne Blaise Sedoh : « La Croix Rouge a pris comme levier de développement l’organisation de groupes de femmes ».

A ce jour, on compte près de 700 clubs des mères de la Croix Rouge dans tout le pays. Chacun regroupe de 30 à 70 femmes. Plus de la moitié ont déjà pratiqué l’auto évaluation de leurs compétences face au paludisme et sont passés à l’action.

* Le coach local est, dans un village donné, le volontaire qui coordonne les différentes activités de la Croix-Rouge : prévention, secourisme, etc. Il reçoit trois jours de formation au paludisme dont un à l’auto évaluation)

« Cette pratique nous a  vraiment permis d’intégrer les femmes à la recherche des solutions » indique Gladys Tay-Agbobli, chargée de l’animation de ces clubs à l’échelon
national. « Ce sont les femmes, désormais, qui cherchent les solutions pour préserver la santé de leurs enfants. Et aussi la leur, car si elles tombent malades, c’est toute la famille qui l’est ».

Aziawo Kokou, coach du district de Zio Sud (région maritime) ne tarit pas d’éloge sur le club des mères de Bolougan : « Avant que nous travaillions ensemble, les femmes, là-bas, pensaient que le paludisme était une affaire de sorcellerie. Une fois la prise de conscience faite, elles ont décidé d’agir. Faute de moyens disponibles, elles se sont mises à cultiver du maïs et du manioc dans un champ collectif, et avec le produit de la vente de la récolte elles ont acheté des moustiquaires ».

Les trente cinq femmes du club des mères de Gboto Assingamé (région maritime) qui nous ont chaleureusement accueillis un soir, avaient toutes un exemplaire de la grille d’auto évaluation à la main. « C’est notre guide ! s’exclame Mme Katerita. Nous le consultons ensemble tous les jeudis. Les enfants en font la lecture à leurs parents illettrés. Cela nous aide à décider de ce que nous allons faire au cours de la semaine pour lutter contre le paludisme ». C’est ainsi qu’elles ont décidé de cotiser 40 Frs CFA tous les quinze jours, ce qui leur permet  d’acheter dix moustiquaires par mois.

Elles visitent systématiquement les familles pour les informer, les convaincre d’utiliser les moustiquaires. « Certains féticheurs avaient refusé que leurs femmes dorment dessous, c’est fini ».

Kokoko Gapoti, grand féticheur, respecté dans le village, confirme : « Naguère, beaucoup de personnes étaient malades du paludisme. Les femmes n’allaient pas à la consultation prénatale. Les fausses couches étaient nombreuses, ainsi que les décès de jeunes enfants. Depuis que nous avons discuté, il n’y a plus eu de morts nés. Les femmes enceintes de trois mois vont à la consultation. J’y ai d’ailleurs amené la mienne. »

Changement d’attitude

Tout club des mères se donne un nom qui doit être agréé par la Croix Rouge. Celui de Djangou (région des Savanes) a choisi « Monlebde », ce qui signifie « changement d’attitude ».

Le tout premier changement est sans nul doute la prise de conscience que le paludisme est une maladie véhiculé par les moustiques et non pas le résultat d’une quelconque sorcellerie.
La plupart des petits sketches éducatifs réalisées par les groupes de théâtre des clubs mettent en scène un père de famille qui, voyant son enfant malade, se précipite chez le charlatan pour que celui-ci éloigne le mauvais sort. S’ensuit un conflit soit avec son épouse, soit avec des voisins mieux informés. L’enjeu étant, une fois constaté l’inefficacité de la sorcellerie, de se rendre au centre de santé puis de mettre en oeuvre toutes les bonnes pratiques de prévention.

Changement d’attitude, en effet. Une dame âgée rappelle : « Avant, à cinq mois de grossesses, nous n’allions pas au centre de santé. Le mari allait charlataner. On immolait une poule aux ancêtres pour protéger le foetus. De nos jours, la mortalité a énormément diminué car les femmes vont à la consultation et utilisent les moustiquaires.  Grâce au club des mères, elles ont compris que le charlatan ne guérissait pas ».

Et elles se prennent en main. A Djangou, tout au nord, le plan d’action des femmes pour le mois de novembre, prévoit ainsi : Visites à domicile pour stimuler le creusement de puits perdus afin d’éliminer les eaux usées ; sensibilisation au bon accrochage des moustiquaires ; suivi à domicile de l’utilisation effective des moustiquaires ; réunion d’information et de conseils pour les femmes enceintes.

Adelassissi Aremu, coordinateur de la Croix Rouge pour la région des Savanes, a basé l’essentiel de son action sur ces clubs de mères : « Nous sommes présents dans la quasi totalité des 400 villages de la région. Cela représente 16 000 femmes avec lesquelles nous  avons créé une véritable société rurale féminine. ».

Dès qu’un club est constitué et agréé par la Croix Rouge, il procède à son auto évaluation face au paludisme. « Cet outil-là est très important souligne Adelassissi Aremu : il fait démarrer la discussion, il stimule la parole de la femme. Alors, les femmes s’approprient les connaissances et décident d’agir. Et quand la femme dit « oui », elle le fait ! Nous n’aurions jamais pu faire cela avec les hommes... »
A Aloukpabountou (région centrale), le dynamisme des femmes a entraîné toute la communauté. Le plan d’action qu’on nous présente pour la période octobre à décembre 2008 indique ceci :

Détruire les gîtes larvaires de moustiques
Nettoyer les puits
Installer de nouvelles moustiquaires imprégnées
Nettoyer autour des maisons
Creuser des puits perdus.

« Toute la communauté s’y met, nous assure le chef Kola. A fin octobre il ne nous reste plus qu’à nous attaquer aux puits perdus ».

Les femmes parlent en public !

L’un des résultats les plus impressionnants de la pratique de l’auto évaluation est la prise de parole publique des femmes, dans une société où elles n’y avaient guère accès.

« Avant, seuls les hommes parlaient, se souvient  Lamboni Kouami, président du comité régional de la région des Savanes. Les femmes avaient peur d’être tapées une fois rentrées à la maison, lorsque leur mari leur dirait : « Comment ! Mais tu as pris la parole ! »  Aujourd’hui elles parlent, sans crainte, devant les chefs ! Croyez moi : Dieu nous a éclairés pour créer les clubs des mères ».

Pour Blaise Sedoh, c’est bien une évolution considérable : « Dans nos milieux, les femmes n’avaient guère le droit à la parole. L’homme prenait toutes les décisions. Mais quand, au cours d’une auto évaluation, une femme réalise les risques que le paludisme fait courir à son petit enfant, un dialogue s’instaure avec le mari : « même si tu ne te soucies pas de moi, soucies-toi de ton enfant ». Et le mari se met à agir... »

« Aujourd’hui, renchérit Gladys Tay-Agbobli, les femmes s’expriment, même quand les chefs sont là. Cinq membres de nos clubs de mères se sont même présentées aux dernières élections législatives ! Elles n’ont pas été élues, mais elles comptent bien se représenter. »

Certes, ce mouvement d’émancipation a d’abord suscité quelque inquiétude. Un chef a demandé : « Mais si les femmes se prennent ainsi en main, ne vont-elles pas un jour revendiquer la chefferie ? ». On l’a vite rassuré : « Non, elles se préoccupent de questions de santé, rien de plus  ». Et tous les chefs rencontrés se félicitaient, au contraire, du dynamisme des femmes et de leur pouvoir d’entraînement en matière d’assainissement de l’environnement et de toutes les bonnes pratiques concernant le paludisme.

On constate, de façon plus générale, une reconnaissance accrue du rôle des femmes et de leur dignité. Témoin, cette initiative d’Adelassi Aremu, le coordinateur de la région des Savanes : « Ici la plupart des femmes n’ont même pas d’acte de naissance, aucun papier d’état civil. Pour leur donner une première identité formelle, nous avons créé une carte de membre des clubs des mères».

Un effet pacifiant

Le dialogue qui s’est instauré dans les communautés à l’occasion des séances d’auto évaluation a eu d’autres effets :

Dans les couples, d’abord. A Gboto Assigamé, Amouzou Voudou répond sans hésiter quand on lui demande ce qu’elle a retiré, à titre personnel  de la pratique de l’auto évaluation : « Désormais, on ne se dispute plus, avec mon mari, parce qu’on se parle. Nous avons pris l’habitude d’écouter et de parler calmement, de répondre avec patience ».

Une dame d’Aloukpbabountou : « Maintenant, à la maison, on discute, on partage avec nos maris. Par exemple on parle de la planification familiale. Avant, l’homme décidait du nombre d’enfant. Il fallait en faire le plus possible, et comme on n’avait pas les moyens de bien les élever nous faisions des voleurs et des délinquants. Maintenant on parle, on décide ensemble combien on en veut ».

Par ailleurs, le travail collectif sur les causes du paludisme a, de l’avis de nombre de nos interlocuteurs, pacifié l’atmosphère dans les villages. Et ce pour une raison bien précise :
En raison des symptômes impressionnants qui les caractérise : convulsions, yeux révulsés, bave, etc ... les cas de paludisme graves étaient traditionnellement attribués à la sorcellerie. Pas forcément à l’action d’un sorcier, mais à celle d’un membre de la communauté, souvent poussé par la jalousie, et qui aurait jeté un mauvais sort à la malheureuse « victime ». Des familles étaient ainsi brouillées à mort. L’identification de la cause réelle du mal a apporté beaucoup de paix dans les communautés...

Enfin, les résultats obtenus apportent confiance et bonne volonté collective. « Les gens sont aujourd’hui plus sensibles à l’effort commun, observe Blaise Sedoh. Dans une communauté qui a fait son auto évaluation, il est plus facile qu’avant de trouver des gens prêts à agir ensemble ».

Comment assurer la pérennité de l’approche ?

D’emblée, la Croix Rouge Togolaise a eu le souci, pour ne pas dire l’obsession, de la durabilité de son action. En effet, ses responsables sont convaincus que si, dans les familles, dans les villages, le processus de la compétence n’est pas soutenu et suivi, ce qui est fait aujourd’hui ne le sera que pendant un certain temps. Or, les coaches de district, si présents dans des communautés depuis deux ou trois ans, vont maintenant devoir se tourner vers celles qui sont encore restées à l’écart de ce mouvement de sensibilisation.

A Sokodé, dans la région du Centre, le comité régional, soutenu par la Croix Rouge Suisse, envisage de classer les communautés en : très compétentes, compétentes, peu compétentes. « Ainsi, observe le Dr Atobiank nous allègerons l’accompagnement des premières pour renforcer celui des troisièmes ». Et d’ajouter : « La pérennisation de l’action engendrée par l’auto évaluation est maintenant notre défi. Mais nous estimons que le degré d’appropriation de la lutte contre le paludisme est tel, dans certaines communautés, que l’activité pourra se poursuivre sans nous ».

Blaise Sedoh ajoute que ces communautés disposent désormais de deux atouts majeurs pour assurer la durabilité du processus : d’une part, la présence dans chacune d’entre elle d’un coach local sérieusement formé et de l’apprenti qui l’accompagne toujours, d’autre part la force d’action et d’entraînement des clubs des mères.

Quelques conseils

Quels conseils tirer de l’expérience togolaise pour une région, un pays, qui voudrait adopter le processus de la Compétence face au paludisme ?  Blaise Sedoh propose quelques réponses.

• D’abord, l’idée doit être portée par une ou plusieurs personnes convaincues. Des gens de terrain ayant des responsabilités et disposant de ressources humaines susceptibles d’être impliqués dans l’approche. Des gens en charge de programmes, parce que l’auto évaluation ne vient pas remplacer une manière de faire, mais soutenir les programmes existants.

• D’emblée, il faut baser la démarche sur la participation des communautés, former les gens localement. Tout part de là ! Et s’assurer que la formation comporte du travail sur le terrain
• Former des acteurs ayant le souci de la coordination et du suivi. Suivre les résultats, accompagner.

Deux atouts pour la Gambie
Un engagement national
Une approche basé
sur les communautés

“ L’outil d’auto évaluation
suscite une participation ,
massive des communautés  ».
Kevin Hughes

Il y a deux ans encore, Mme Isatou Mboob ne voyait pratiquement plus son mari. « On l’appelait dix fois par jour, la nuit aussi. Il n’avait pas le temps de se reposer et de parler avec sa famille. Pas le temps non plus de travailler aux champs comme il l’aurait fallu. Mais maintenant c’est terminé : il ne part plus qu’une ou deux fois tous les quinze jours. Notre vie a changé, et j’en suis très heureuse ».

Le mari de Mme Isatou Mboob est ambulancier à Madina Bafuloto, et ce sont les cas de paludisme, alors si fréquents, qui l’obligeaient à conduire à tout moment des malades au centre de santé.

Mais en Gambie, la situation a changé radicalement au cours des dernières années. A Banjul, au Ministère de la Santé (Department of State for Health), M. Ismail Njie, en charge du réseau national de 1500 infirmières, illustre en quelques mots les progrès accomplis : « Maintenant, même en pleine saison des pluies, et donc en pleine saison de pointe pour le paludisme, on trouve des lits vides dans les centres de santé »

Ces résultats locaux sont confirmés de façon spectaculaire par un article du prestigieux journal scientifique The Lancet signé par des membres du Conseil de recherche médical du Royaume Uni. On peut y lire notamment : « « Dans quatre sites témoins étudiés par le groupe d’étude, la proportion de cas de paludisme est passée successivement de 1999 à 2007, à 82%, 85%, 73% et 50%. Et voici l’interprétation que donne le groupe  ces résultats :   « Une grande partie du fardeau du paludisme a été soulagée en Gambie. Nos résultats vont dans le sens du constat d’une politique d’élimination du paludisme comme problème de santé publique. »

Que s’est-il donc passé ?

Une ambition nationale

D’évidence, le soutien du Fonds Mondial pour le paludisme a permis des distributions massives de moustiquaires imprégnées d’insecticide, un plus large accès aux visites prénatales de prévention du paludisme, et la disposition de médicaments plus efficaces (Arthemether+Lamefantrine) pour le traitement des cas de paludisme simple, en remplacement de la chloroquine dont l’efficacité a diminué au cours des ans. L’implication et la participation des communautés a également augmenté.

On souligne aussi, de toutes parts, l’engagement exceptionnel du Président de la République et du gouvernement qui ont fait de la lutte contre le paludisme une cause et une ambition nationale. L’introduction de la pulvérisation d’insecticide dans les maisons par le gouvernement, l’instauration d’exercices mensuels de nettoyage et le lancement de l’Opération Eliminer le Paludisme illustrent bien cet engagement national

Mais comme l’observe M. Malang Fofana, directeur du Programme national de contrôle du paludisme « Distribuer des moustiquaires est une chose, les utiliser en est une autre ». Et sa collaboratrice, Mme Adana Jagne Sonko d’ajouter : « Les programmes de contrôle du paludisme, à eux seuls, ne peuvent jamais éliminer la maladie dans ce pays. L’implication des communautés est le facteur clef »

A Essau, dans la Région du Nord Ouest, le directeur régional de la santé
M. Baba Njie reconnait : « Nous élaborions des programmes pour informer les communautés, mais il y avait toujours plus de cas de paludisme ... »

Pour lui « Tout a commencé il y a deux ans » avec la venue d’une équipe de Nova Scotia Gambia Association (NSGA).  Cette organisation non gouvernementale canadienne travaille en étroite collaboration avec le Programme national de contrôle du paludisme. Pendant une semaine, elle a formé, l’équipe régionale de santé à l’approche de la Compétence et à l’utilisation de l’outil d’auto évaluation. « A mesure que nous l’utilisions avec des communautés, se souvient M. Njie, nous les avons vues s’approprier le problème du paludisme, s’approprier les informations et décider de leur propre programme de lutte ».

Un outil pertinent

Deux femmes ont enrichi de cette approche les stratégies déjà existantes en Gambie : Mme Adama Jagne Sonko, Directrice déléguée de programme au Programme national de contrôle du paludisme, et Mlle Marie Chorr, chef de projet à la NSGA.

En août 2008, toutes deux participent à l’atelier  de formation à la Compétence face au paludisme, à Mombassa . De retour en Gambie, convaincues de la pertinence de l’outil d’auto évaluation, elles l’utilisent d’abord au sein de leurs propres organismes, puis dans une première communauté, à Sohm. Quelques mois plus tard, un financement de l’ONG AWARE leur permet de former 30 facilitateurs : membres des équipes régionales de santé, infirmières, enseignants, membres de la NSGA... Au cours des deux années suivantes, ces facilitateurs vont mettre en oeuvre l’approche de la Compétence dans trois régions de santé : 16 communautés dans celle de l’Ouest, 15 villages et 15 écoles dans la rive nord-ouest et nord-est.

Dans chaque localité, après information et accord de l’Alkalo (le chef du village) l’auto évaluation est d’abord réalisée par le Comité de développement. Les quelques 20 membres qui le composent représentent les forces vives de la communauté : chef et anciens, leaders religieux, responsables des groupes de femmes, de jeunes...

Les facilitateurs effectuent la même démarche avec plusieurs autres groupes et personnes :

• Les Communicateurs traditionnels. Ce groupe de femmes rassemble celles qui n’ont pas pu avoir d’enfant, ou qui ont des difficultés à concevoir. Considérées comme des griots, elles ont la tâche de transmettre les directives du chef de village à la population, et aussi d’égayer certaines cérémonies.
• Le groupe de théâtre local (existant dans de nombreux villages) ;
• Le correspondant « santé » du village. C’est un membre de la communauté ayant reçu une petite formation sanitaire ;
• La ou les matronnes, sages-femmes locales formées à accompagner un accouchement à partir de la troisième naissance.

L’infirmière communautaire, qui supervise dix villages, est bien évidemment associée au processus.

« Nous utilisons systématiquement l’auto évaluation »

Pour M. Kevin Hugues, directeur de programme de la NSGA pour l’Afrique de l’Ouest, l’outil d’auto évaluation est de grande qualité. « Nous l’utilisons systématiquement. Il mène à une participation massive de la communauté, et tout particulièrement à celle des femmes. Dans cette société traditionnellement masculine, la voix des femmes était perdue. L’auto évaluation l’a fait entendre ».
Cet outil, ajoute Kevin Hugues, donne en outre des informations sur des éléments très difficiles à mesurer, comme la qualité de communication et l’appropriation de la lutte par les communautés. « Il nous permet de savoir si notre travail de sensibilisation a un réel impact. J’ai été impressionné par le degré d’appropriation, d’implication, des écoliers et lycéens, des groupes de femmes que l’on voit s’exprimer désormais avec  confiance devant les chefs ... »

C’est donc une puissante imprégnation du tissu social qui est mise en oeuvre, à partir de 2006, soutenue au plus haut niveau par le Président et le Ministre de la Santé.

Dès lors, la lutte contre le paludisme acquiert une nouvelle dynamique.

Les communautés témoignent

Pour en constater les effets, notre enquête nous a menés, avec des représentants du Programme national de contrôle du paludisme et de Nova Scotia Gambia Association (NSGA) sur les lieux mêmes où a été introduit, depuis deux ans, l’approche de la Compétence et l’outil d’auto évaluation : d’abord, à Sohm, au sud de Banjul, puis sur la rive nord de la Gambia river, à Barra, Essau, Madina Bafuloto, Kerewan, Salikene, Illiasa, Parafenni et Maka Farafenni.

A Sohm, cinq petits enfants, en moyenne, mouraient du paludisme chaque année. « Depuis que l’auto évaluation nous a mobilisés, il n’y a pas eu un seul décès » constate Mme Sera Badjie, épouse de l’Alkalo . 

On associait alors la maladie et la sorcellerie ...L’ignorance et l’absence de prise de conscience empêchaient toute discussion. « Maintenant, notre groupe de femmes peut discuter sans problème avec la communauté des causes, symptômes et moyens de prévention. Le Comité de développement du village a même adopté des décrets municipaux pour lutter contre le paludisme. »

Le Président du Comité, M. Lamin Badjie, reconnaît qu’avant de procéder à son auto évaluation, la communauté « savait à peine » ce qu’était le paludisme. « C’est une chance qu’Adama soit venue chez nous ! Nous avons pris conscience du mode de transmission, de l’importance d’assainir l’environnement pour supprimer les gîtes larvaires de moustiques ».

Certains n’avaient pas les moyens de se payer des moustiquaires ? Le comité a d’abord créé une caisse de crédit, puis pris contact avec des ONG pour obtenir des moustiquaires. « Depuis deux ans, constate M. Badjie, nous n’avons pas eu un cas de paludisme grave ».

De l’autre côté du fleuve, à Bara, l’Alkalo, M. Kenbugul Faye, assure : « Jamais on ne nous avait rendu la lutte contre le paludisme aussi facile. Jamais nous n’arrêterons le combat ! ». Il évoque les fausses couches, si nombreuses naguère et qui désolaient les familles : « Cela n’arrive plus car maintenant, les femmes enceintes vont à la visite prénatale ». Et s’il reconnaît que certaines personnes n’utilisaient pas les moustiquaires il précise aussitôt qu’elles ont changé de comportement depuis qu’il a menacé de les leur retirer !

Plus à l’ouest, à Madina Bafuloto le professeur principal de l’école que nous rencontrons avec d’autres représentants des différents groupes du village, a participé activement, l’an dernier, à l’auto évaluation. Il nous en présente un résultat mesurable : la communauté reçoit chaque année d’une ONG allemande une subvention de 1000 dollars pour financer les frais de consultation pour le paludisme au centre de santé. Cinq dollars par visite sont attribués aux patients de plus de 18 ans et un dollar aux  moins de 18 ans. « Il y a deux ans, nous épuisions ces mille dollars en deux mois. Cette année ils nous  ont duré six mois ! »

Mme Kalsoum Jankou, épouse d’un marabout du village et chef du groupe des femmes présente d’autres chiffres : après l’auto évaluation à laquelle elle avait participé avec huit membres de son groupe, elle a organisé une réunion à laquelle sont venues 200 femmes du village. « C’était la première fois que nous avions une telle occasion de parler de la prévention, de dire à celles qui ne le faisaient pas d’utiliser des moustiquaires. Ensuite nous sommes allées de maison en maison. Et un jour nous nous sommes retrouvées à 300 pour nettoyer le village de toutes les vieilles boites de conserves et vieux pneus qui constituaient autant de gîtes larvaires pour les moustiques ».

Bubacarr Ay Jallow, leader du groupe de jeunes de Madina Bafuloto été formé à l’auto évaluation par la NSGA avec huit de ses camarades. Ils ont reçu pour mission d’aller la faire pratiquer à huit communautés des environs. Son meilleur souvenir ? « Deux familles étaient en conflit permanent. Chacune était persuadée que les cas de paludisme qui les touchaient étaient autant de démons envoyés par l’autre famille. Aujourd’hui, elles sont réconciliées ».

A Salikeni, lorsque nous arrivons devant la Basic cycle School, les 8oo élèves sont rassemblés. Une fois la prière terminée, le professeur principal déclare avec fierté : « Même la BBC a annoncé que le paludisme est en diminution dans notre pays ! »
S’ensuit une exhortation à prendre la lutte contre le paludisme très au sérieux.
Puis il annonce qu’il va donner la parole aux  « pairs éducateurs », 25 élèves (13 filles et 12 garçons) formés par la NGSA pour sensibiliser leurs camarades au paludisme. Les jeunes chantent : « Nous avons appris à lutter contre le paludisme en utilisant l’outil d’auto évaluation ... » Puis ils jouent une petite pièce mettant aux prises un couple et son entourage. Les écoliers écoutent, s’amusent, les messages passent.

Leur professeur de mathématique, M. Demba Marana, anime ce groupe de jeunes avec son collègue le professeur d’anglais. « Je discute avec eux de ce qu’ils savent du paludisme, de ce qu’ils en vivent. A partir de là nos écrivons ensemble des petites pièces qu’ils jouent, non seulement à l’école mais dans les villages des environs ». Chaque pièce est porteuse d’un message précis : reconnaître les symptômes, aller sans hésiter au centre de santé, effectuer les visites prénatales, éliminer les eaux stagnantes, utiliser les moustiquaires, etc.
« J’ai remis une photocopie de la grille d’autoévaluation à chacun des membres du groupe, indique M. Demba Marana. Cela les aide beaucoup à entamer des conversations sur le paludisme. Cet outil facilite vraiment à la communication. »

Une fois par trimestre, la troupe joue à Salikeni et dans les villages environnants. La dernière fois, les parents étaient si fiers de voir leurs enfants diffuser ainsi, en bon anglais, des messages si utiles que certains se sont mis à chanter et à danser de joie !

L’Alkalo de Salikeni, apprécie beaucoup l’impact du groupe de théâtre :   « Avant ces représentations et cette sensibilisation de la population, le paludisme était une nuisance terrible... cela créait des divisions sociales. Pour beaucoup, le paludisme chronique tenait de la sorcellerie, que l’on attribuait à telle ou telle personne. Pratiquer l’auto évaluation nous a fait éliminer ces croyances. Les gens ne vont plus chez le marabout pour qu’il lève le mauvais sort (et ici, nous avons un marabout qui préfère même se faire payer en devises étrangères !).

Le nettoyage de l’environnement décidé par la communauté, ajoute l’Alkalo, a abouti à une réduction massive des cas de paludisme. Et il conclut : « Je suis sur que nous parviendrons à éradiquer complètement le paludisme ! »

Les petits enfants sont eux aussi sensibilisés Lorsque nous arrivons à Illiasa, une dizaine de garçons et fillettes de 7 à 10 ans sont là et chantent en choeur : « Le paludisme est venu, c’est une maladie dangereuse. Jetons le dehors avant qu’elle envahisse notre communauté. C’est une maladie dangereuse ».
Quand on les interroge, ils répondent sans hésiter :

• Qu’est-ce qui amène le paludisme ?
• les moustiques, Ils se reproduisent dans les mares d’eau sale. S’ils nous piquent on tombe malade.
• Où dormez vous ?
• Dans notre lit, sous une moustiquaire 
• Que faut-il faire pour éliminer les moustiques ?
• Nettoyer dans la maison et autour.

« Autant de messages, qu’il ramènent à la maison », commente M. Tamba Jemmeh, enseignant à l’école d’Iliasa et membre du groupe de théâtre.  « Par leur intermédiaire, nous touchons les parents ».

Au centre de santé voisin,  l’infirmière, Mme Bakari Kinteh se félicite elle aussi de tout ce travail de sensibilisation. Avant la venue des gens de la NGSA indique-t-elle, elle recevait des patients en consultations sans interruption de 8h à 14h. Maintenant, à 10h c’est fini. « La morbidité et la mortalité ont beaucoup diminué ».

Les groupes de théâtre en première ligne

Les groupes de théâtre existent depuis des temps immémoriaux, semble-t-il, dans les villages de Gambie. Ils sont partie intégrante des communautés.
Pour la lutte contre le paludisme, ils constituaient donc un vecteur potentiel de communication de première qualité.

« Nous les avons formés au paludisme, dit Adama Jane Sonko en nous concentrant sur le transmission de messages-clefs. Maintenant, ils écrivent leurs propres petites pièces, ils composent des chansons pour faire passer tous les messages de la prévention ». Les groupes sont invités systématiquement aux réunions locales d’informations sur le paludisme. Le Programme national de contrôle du paludisme passe des petits contrats avec eux. Moyennant une modeste rétribution, ils vont jouer dans leur propre village et dans ceux des environs qui ne disposent pas d’une troupe formée à la lutte contre le paludisme..

La NSGA est particulièrement en pointe dans ce domaine. Elle a formé sa propre troupe de théâtre, qui donne des représentations, anime des réunions, et conseille les troupes des villages.

« Une troupe de théâtre est un outil très puissant, souligne Abu Carr Sisawo, l’un des facilitateurs de la NSGA. Une petite pièce résume le contenu informatif de la grille d’auto évaluation. En outre, elle est toujours jouée dans la langue locale (et il y en a beaucoup en Gambie !). Les troupes mettent toujours en scène les mêmes thèmes principaux, mais en les pimentant d’allusions à ce que vit la communauté. Ils ne récitent pas une leçon, mais inventent, improvisent, et prennent grand plaisir à jouer ».

Plaisir totalement partagé par les spectateurs ! La nuit tombée, à Maka Farafenni, tout le village était là. Des centaines de personnes. Les facilitateurs de la NGSA avaient monté un grand écran. Bientôt, grâce à un petit groupe électrogène, chacun suivait les scénarios de petits films réalisés par la NGSA. Puis le fut le tour de la troupe locale de jouer. Problème de couple confronté à la crise de paludisme d’un enfant, intervention d’un ami : faut-il aller voir le marabout ou non ? Ou se contenter de donner du paracétamol ? L’état du malade empire, les dialogues se font plus vifs, plus désopilants aussi et l’assemblée n’en perd pas un mot.
Finalement, la raison - et la santé - triomphent. Le message, cette fois, était de ne pas traiter au paracétamol une fièvre paludéenne, car après une brève accalmie, l’état du patient empire. Il faut l’emmener sans attendre au centre de santé.

« Vous voyez, confirme Abu Carr Sisawo, ils ne récitent pas une leçon. Ils se sont appropriés ces scénarios. Et c’est d’eux que vient le message ».

L’extrême respect des traditions

Si les facilitateurs formés à l’auto évaluation ont pu si bien se faire accepter et écouter par les communautés, s’ils ont pu faire adopter ainsi par les groupes de théâtre locaux une mission de prévention du paludisme, c’est sans nul doute en raison de leur profond respect de chaque communauté.

Un chef de village nous l’avait dit : « Le processus de la Compétence ne nous a pas été imposé. Les gens de la NSGA et du Centre régional de la santé sont venus nous voir d’abord, nous les chefs. Ils nous ont demandé ce que nous aimerions savoir à propos du paludisme. Puis ils nous ont expliqué ce qu’ils proposaient de faire. Nous avons tout de suite été d’accord».

Abu Carr Sisawo, Lamin Fatty, Yancouba Bojang, Souleiman Manneh et les autres facilitateurs prennent grand soin d’écouter longuement les communautés, de connaître leurs traditions et tabous respectifs. Il n’est pas question, par exemple, de dire : « N’allez plus chez le marabout ». Les marabouts font partie de la vie, tout le monde les consulte, avant un voyage, un mariage, un examen, pour la réussite d’une affaire ... « Simplement, note Abu Carr Sisawo, nous montrons aux gens que, comme ils en font le constat eux-mêmes, le marabout ne guérit pas le paludisme. C’est au centre de santé qu’on le guérit. »
Dans telle communauté (à propos du sida cette fois) il n’est pas pensable de parler expressément de sexe devant les anciens. Dans telle autre, au cours d’une projection de cinéma, il est inconvenant de diffuser de la musique à un niveau trop fort. « Nous devons respecter profondément les communautés. Etre proches d’elles tout en restant à notre place. Leur permettre - toujours - de prendre elles mêmes leur sort en main, face au paludisme.
L’auto évaluation nous aide beaucoup. C’est un outil de discussion, de négociation. »

Objectif : pérennité

Un mot revient dans la bouche de tous les responsables et facilitateurs, que ce soit au Programme national de contrôle du paludisme, à la NSGA, ou encore  au siège de l’Organisation mondiale de la santé, à Banjul : pérennité.

Chacun a en mémoire  des campagnes d’information sans lendemain, des actions de sensibilisation sans effets durables, des initiatives sanitaires qui s’arrêtent avec le financement d’un programme d’assistance. Et cette phrase court, en Afrique de l’ouest :
« Bien des programmes d’aide sont prévus sur deux ans. Alors, le partenaire rentre chez lui. Mais les moustiques restent ! »

« Notre préoccupation principale est la pérennité, la durabilité, de la lutte contre le paludisme » martèle le Dr Thomas Sukwa, représentant de l’OMS en Gambie. « C’est pourquoi nous sensibilisons les jeunes : nous espérons ainsi former une future génération d’adultes compétents face au paludisme, une génération qui par elle même poursuivra les actions de prévention et la bonne utilisation des soins. »

Elle le fait déjà à Maka Farafenni. Le soir de la projection en plein air, après la brillante démonstration de la troupe de théâtre locale,  Lamin Fatty, l’un des facilitateurs de la NSGA se réjouissait : « Nous n’étions pas passés dans cette communauté depuis mars, depuis neuf mois. Or vous voyez à quel point ils ont intégré l’information, et comment ils inventent leur propre façon de la transmettre ».

Kevin Hugues, à la NSGA, insiste : « Nous ne voulons pas mettre en place une dépendance. Nous voulons au contraire que les communautés s’approprient la compétence nécessaire pour faire reculer le paludisme. Et là réside le pouvoir de l’auto évaluation : l’appropriation ».

Au Programme national de contrôle du paludisme Mme Adama Jagne Sonko, est confiante : « la Gambie va bientôt atteindre le stade du contrôle du paludisme, notre objectif est sa pré-éradication en 2010, puis l’éradication totale ».
Il faudra certes trouver de nouveaux financements pour étendre l’approche de la Compétence à tout le pays, mais sur ce point aussi, les Gambiens sont confiants.

Et au moment de nous quitter, le Dr thomas Sukwa, de l’OMS, lance :  « We will roll back malaria to the ocean ». Nous allons rejeter le paludisme à la mer !

Quelques conseils

Quels conseils tirer de l’expérience de la Gambie pour une région, un pays, qui voudrait adopter le processus de la Compétence face au paludisme ?  Mme Adama Jagne Sonko, Directrice déléguée de programme au Programme national de contrôle du paludisme, propose quelques réponses.

. D’abord, convaincre. Convaincre que l’approche fonctionne, qu’elle est efficace pour mobiliser l’action locale contre le paludisme.
. Construire les capacités des communautés, leur permettre de prendre la direction de la facilitation du processus, de déterminer leurs propres niveaux de compétence et d’élaborer leurs plans d’action (identification des problèmes et des solutions).
. Etablir des partenariats à tous les niveaux. C’est crucial pour réussir la mise en oeuvre de l’approche et des programmes.
. Reconnaître et utiliser les forces comparées de chacun des partenaires.
. Le programme exige une animation constante, un système de suivi et de supervision pour servir de catalyseur aux communautés et également renouveler les engagements.
. Promouvoir l’apprentissage et le transfert au sein des communautés pour créer davantage d’interactions et d’intérêt entre communautés.

Nous avons posé cette même question (Quels conseils ?) à un groupe de femmes, dans le village de Sohm. Elles ont répondu avec un joyeux enthousiasme : « Emmenez vingt d’entre nous dans le pays intéressé par la compétence face au paludisme, et nous leur expliquerons ce dont il s’agit ! »
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